Меню

В какие средства устраняют интоксикацию сердечных гликозидов

Отравление сердечными гликозидами

Определение дигиталисной интоксикации

· Отравление сердечными гликозидами (дигиталисная интоксикация) — это передозировка препаратами из растения наперстянка, например, дигоксином.

· Сердечные гликозиды были первоначально разработаны из листьев различных растений (наперстянка, ландыш) и находились в клиническом использовании на протяжении веков.

· Этот класс медикаментов используется в основном при лечении сердечной недостаточности и наджелудочковых аритмий.

· Отравление дигиталисом — потенциально опасное для жизни состояние.

· Характерные симптомы проявляются при превышении нормы препарата в 1,5 – 2 раза, а если его количество больше допустимой суточной дозы в 5 -10 раз – высока вероятность летального исхода.

· Сердечные гликозиды связываются с белками плазмы и обладают накопительным эффектом, поэтому дигиталисная интоксикация бывает не только острой (при однократном приеме чрезмерной дозы препарата), но и хронической (некритическое, но многократное употребление дозы препарата, превышающей суточную норму).

Этиология и патогенез

На данный момент отравление сердечными гликозидами в медицинской практике встречается реже, чем раньше, так как меньшее количество пациентов получают дигоксин.

· Наперстянка парализует Na + -K + АТ и оказывает сильное ваготоническое действие.

· Отравление может быть из-за преднамеренной острой или случайной хронической передозировки.

· Токсическое действие наперстянки усиливается электролитными расстройствами, особенно гипокалиемией, а также сердечно-сосудистыми и легочными расстройствами.

· Период полураспада плазмы дигоксина составляет около 36 часов, но может быть увеличен при почечной недостаточности из-за задержки экскреции с мочой.

Располагающие факторы к отравлению сердечными гликозидами

Располагающим фактором можно считать узкий терапевтический диапазон этой группы препаратов (например, дигоксин: 1,0-2,6 нмоль / л сыворотки). У некоторых пациентов наблюдаются признаки отравления в верхней терапевтической зоне.

Факторы, повышающие риск отравления и токсичность:

Препараты, которые увеличивают концентрацию наперстянки в крови:

Диагностика дигиталисной интоксикации

Диагностические критерии

Клиническое подозрение подтверждается данными о:

· повышении уровня сывороточного дигоксина;

· заболеваний желудочно-кишечного тракта;

Состояние может возникнуть из-за преднамеренной (острой) или случайной (хронической) передозировки.

Острая передозировка характеризуется следующими симптомами:

  1. У больного развивается тошнота, рвота, диарея.
  2. Возникают сильные боли в животе.
  3. Брадикардия.
  4. Гиперкалиемия.
  5. Атриовентрикулярная блокада.
  1. Постепенное развитие гипокалиемии и гипомагниемии вследствие сопутствующей диуретической терапии.
  2. Развитие желудочковых аритмий — инсульт, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.
  3. Снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, иногда сильные боли в животе.
  4. Неврологические симптомы, такие как летаргия, головная боль, спутанность сознания, галлюцинации, нарушения цветового зрения (зрение желто-зеленого цвета).
  5. Ночные кошмары, психотические реакции.
  6. Нарушение сознания, спутана речь, сонливость, упадок сил, судороги.

Клинические данные

На что стоит обратить внимание при отравлении дигиталисными препаратами:

  • Учитывайте психическое и сознательное состояние.
  • Внимательно изучите состояние сердца.
  • Ищите признаки неврологического заболевания.
  • Измерьте уровень дигоксина в сыворотке, калий и другие электролиты.
  • Электрокардиограмма.
  • Брадикардия.
  • Множественные желудочковые экстрасистолы.
  • Желудочковые бигеминия.
  • Пароксизмальная предсердная тахикардия.
  • Желудочковая тахикардия.
  • Фибрилляция желудочков.

Лечение интоксикации сердечными гликозидами

Цели лечения: регулировка уровня наперстянки, коррекция аритмии, предотвращение осложнений.

Схема лечения зависит от степени отравления.

1. Легкое отравление лечится временной паузой в приеме препарата или уменьшением дозы.

2. Острое отравление и стабильные условия, например. S-дигоксин

3. При серьезном отравлении необходимо обеспечить достаточную вентиляцию, осуществить мониторинг сыворотки калия и частоты сердечных сокращений. Осуществлять симптоматическое и антидотное лекарственное лечение.

Антидотное лечение

1. Нарушения желудочкового ритма сначала лечат лидокаином, 2-3 мг / кг в / в.

или фенитоином 10-15 мг / кг медленно в / в. более 30 минут.

2. Брадикардия. Первоначально атропин 0,5-2 мг в / в, изопротеренол обрабатывают 1-5 мкг / мин.

3. Опасное для жизни отравление дигиталисом возникает при аритмии с сердечной недостаточностью, при которых симптоматическое лечение недостаточно,

выраженной брадикардии или AV блоке, который не отвечает на атропин, желудочковая аритмия, которая не реагирует на лидокаин или фенитоин.

4. Развитие гиперкалиемии (при острых отравлениях) вызывает прогрессирующие симптомы центральной нервной системы. В этих случаях применяют антидигоксин, моновалентные антигенсвязывающие фрагменты. Дозировка зависит от предполагаемого поглощенного количества гликозида (см. Инструкции по применению), поэтому требуется приблизительно 76 мг антитела на мг поглощенного гликозида. Средняя доза у взрослых составляет 400-800 мг в / в. Если принятая доза неизвестна, рекомендуется 6 мг / кг массы тела в / в дается более 15-30 минут. При отсутствии эффективности дозу можно повторить через 30 минут. Реакции гиперчувствительности очень редки. Тест на аллергию проводится перед использованием препарата (смотрите Инструкцию).

Читайте также:  Каким средством с кислотой вы пользуетесь

ПРИМЕЧАНИЕ. Определение S-дигоксина после введения антидота дает неверную картину степени отравления, поскольку оно измеряет как свободный, так и Fab-связанный гликозид. Поэтому любое повторение лечения с помощью DigiFab зависит от клинических наблюдений.

Полезная информация

Узнайте больше о передозировке другими веществами и препаратами:

1. Чем опасно отравление ацетилсалициловой кислотой , и при какой дозировке оно возникает.

2. Отравление угарным газом: признаки, симптомы, лечение . Какие негативные последствия возникают после детоксикации и какова вероятность осложнения состояния пациента.

3. К чему приводит бензодиазепиновое отравление : последствия и прогноз на выздоровление.

4. Насколько опасно отравление бензодиазепиноподобными снотворными средствами , и при какой дозировке препарата оно возникает.

5. Как происходит бытовое и профессиональное отравление свинцом . Как элемент действует на детей и взрослых, какие симптомы провоцирует, и как лечится интоксикация.

Источник



Отравление сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия

Рубрика МКБ-10: T46.0

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Дигоксин, дигитоксин и другие кардиотоксические гликозиды содержатся в наперстянке, адонисе, ландыше.

Этиология и патогенез [ править ]

Токсикокинетика и биотрансформация

Сердечные гликозиды имеют высокую молекулярную массу, лабильны, уровни терапевтических и токсических концентраций очень низкие.

Механизм токсического действия

Сердечные гликозиды ингибируют К-Na АТФ-азу миокарда, способствуют входу Са++ в клетку, обеспечивая сопряжение возбуждения и сокращения, что приводит к положительному инотропному эффекту терапевтических доз. Воздействуют на синусовый узел, предсердную и AV-проводимость (отрицательное — хроно- и дромотропное действие). Эти эффекты отчасти реализуются холинопозитивными свойствами СГ, повышают автоматизм клеток сократительного миокарда, тем самым создают риск гетеротопной импульсации.

В клинической практике причиной отравлений в большинстве случаев является дигоксин: резорбируется 60-80% препарата, 25% связывается с альбуминами плазмы; обладает большим Vd = 6-7 л/кг, который возрастает у детей младшего возраста. 70% выводится с мочой, 30% — кишечником, Т05 = 36-40 ч. СГ обладают малой широтой терапевтического действия, при постоянном приеме часто вызывают передозировки; 10-кратная терапевтическая доза может привести к опасному для жизни отравлению. К группе повышенного риска относятся больные с заболеваниями миокарда, тиреотоксикозом, получающие СГ в насыщающей дозе.

Клинические проявления [ править ]

Сердечные гликозиды в случае приема избыточных доз оказывают кардио-, нейро- и нефротоксическое действие, причем кардиальные симптомы доминируют и являются жизнеопасными. Некардиальные симптомы возникают за счет холиносенсибилизирующего действия сердечных гликозидов. К группе повышенного риска по передозировке сердечных гликозидов относят больных с заболеваниями миокарда, тиреотоксикозом, получающих препараты в насыщающей дозе, пациентов пожилого возраста, а также с нарушением функций элиминирующих органов. В случае передозировки чрезвычайно важен анамнез больного (первичный прием сердечных гликозидов или длительный).

Первыми признаками отравления легкой степени служат некардиальные симптомы: тошнота, рвота, боли в эпигастральной области. Боли в животе, особенно при совместном приеме препаратов (например, сердечных гликозидов и β-адреноблокаторов), могут служить первым признаком передозировки, особенно когда данные ЭКГ еще неинформативны. Выраженность и продолжительность диспепсических явлений во многом зависят от пути введения препарата в организм. Диспепсические явления возникают в основном при пероральном приеме. Отмечают умеренный гипергидроз, сужение зрачка. Неврологические симптомы (заторможенность, спутанность сознания) чаще наблюдают у детей. Могут быть зрительные аберрации («краски Ван Гога»). Кардиальные признаки включают синусовую брадикардию, АВ-блокаду I степени. Следует отметить, что эти же признаки могут быть ранними проявлениями тяжелой передозировки.

При отравлении средней степени тяжести больные часто дезориентированы, наблюдаются эпизоды зрительных галлюцинаций. Отмечают гипотензию, брадикардию; нарушения ритма включают предсердную и желудочковую политопные экстрасистолии; предсердную тахиаритмию в сочетании с АВ-блокадой II-III степени (с частотой сокращения предсердий 120-200 в минуту); хаотическую предсердную тахикардию триггерного типа (с частотой сокращения предсердий 100-120 в минуту), а также желудочковые тахиаритмии.

Тяжелая степень отравления обусловлена глубиной поражения миокарда, которая, в свою очередь, определяет тяжесть состояния и прогноз в целом. ЭКГ-признаки тяжелого отравления: расширение комплекса QRS, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, полная АВ-блокада с олиго- и тахисистолическими приступами синдрома Морганьи-Адамса-Стокса, что вызывает острые нарушения гемодинамики, требующие сердечно-легочной реанимации.

Отравление сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия: Диагностика [ править ]

Если больной ранее не получал сердечные гликозиды, типичные ЭКГ-признаки их действия на миокард следует расценивать как следствие интоксикации. К ним относят изменения зубца Т — уменьшение амплитуды, двухфазность, инверсия зубца Т; укорочение интервала QT; депрессию сегмента ST от умеренной до приобретения корытообразной формы; увеличение интервалов RR и PQ(PR). Изменения более показательны во II и в III стандартных, усиленном aVF и левых грудных отведениях.

Читайте также:  Содержание средств индивидуальной защиты охрана труда

Расширение желудочкового комплекса обусловлено тяжелыми нарушениями проводимости и происходит при тяжелых формах интоксикации. Сложно оценить изменения на ЭКГ у больных, постоянно получающих сердечные гликозиды, в этом случае могут помочь сравнение с недавней ЭКГ, оценка динамики ЭКГ во времени и определение концентрации сердечных гликозидов в плазме крови.

Определение сердечных гликозидов в биожидкостях организма представляет определенные трудности из-за малых действующих концентраций, относительно высокой молекулярной массы и лабильности их молекул. ВЭЖХ, ТСХ можно применять для обнаружения сердечных гликозидов в сырье или остатках с места происшествия, но не в биожидкостях из-за недостаточной чувствительности методов. Для качественного и количественного определения в биожидкостях применяют ВЭЖХ-МС (высокоэффективная жидкостная хроматография-масспектрометрия). Для анализа гликозидов в моче используют иммунохимические методы. С этой целью успешно применяют ПФИА (поляризационный флуоресцентный иммуноанализ) и РИА (радиоиммунный анализ).

Дифференциальный диагноз [ править ]

Отравление сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия: Лечение [ править ]

При любой степени тяжести необходимо помнить об усугублении интоксикации с течением времени.

Обязательны зондовое промывание желудка и энтеросорбция (по 50 г 3 раза в сутки препаратами энтеродез, карболен и пр. до 2 сут пребывания больного в стационаре). Вместе с сорбентами назначают магния сульфат или проводят кишечный лаваж.

При синусовой брадикардии и АВ-блокаде повторно вводят атропин. При его неэффективности и нарастании брадикардии, а также усугублении АВ-блокады показана установка временного кардиостимулятора. Кроме того, рекомендовано внутривенное капельное введение 400 мл 10% раствора глюкозы с добавлением 8 ЕД инсулина.

При желудочковой экстрасистолии лечение начинают с введения унитиола, а затем лидокаина. Внутривенно вводят преднизолон в дозе 90 мг, а при желудочковой тахикардии показана дефибрилляция.

Наиболее тяжелые отравления сердечными гликозидами всегда сопровождаются гипер или гипокалиемией, поэтому при любом типе интоксикации (острой или хронической) следует многократно определять содержание ионов калия (и магния).

При острой интоксикации обычно развивается гиперкалиемия (уровень калия плазмы более 4,5 ммоль/л), в этом случае необходимо ввести смесь глюкозы и инсулина, натрия гидрокарбонат (дополнительное введение натрия гидрокарбоната проводят под контролем КОС). Показано введение фуросемида в дозе 40-80 мг внутривенно после инфузионной терапии. При хронической интоксикации развивается гипокалиемия (уровень калия плазмы менее 4 ммоль/л), в этом случае показано введение хлорида калия. Чем более выражена гипокалиемия, тем больше вероятность возникновения желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Для больных с хронической интоксикацией более характерна гиперкалиемия вследствие сочетанного приема калийсберегающих диуретиков, ингибиторов АПФ, β-адреноблокаторов, нестероидных противовоспалительных препаратов, цитостатиков, клотримазола, интерферона, солей лития и многих других медикаментов, которые временно необходимо исключить из приема.

При гипомагниемии показано введение раствора магния сульфата, при сочетанном дефиците калия и магния возможно применение растворов калия и магния аспарагината; дозы подбирают с учетом концентрации калия в плазме крови.

При развитии желудочковых тахиаритмий необходимо вновь ввести унитиол и лидокаин внутривенно (в зарубежной практике используют фенитоин). Препараты вводят под контролем ЭКГ.

Наиболее эффективным антидотом для лечения передозировок сердечных гликозидов (особенно тяжелых, со сложными нарушениями ритма сердца) является препарат дигибинд, представляющий собой неполные антитела (Fab-фрагменты) к дигоксину, которые считаются первой линией терапии при интоксикации дигиталисом.

Важный способ контроля эффективности терапии сердечными гликозидами и правильности лечения в случае их передозировки — определение концентрации сердечных гликозидов в плазме крови.

Введение препаратов кальция при передозировке производных дигиталиса противопоказано! ГД (гемодиализ) неэффективен.

Препараты противоаритмических средств подклассов IA (прокаинамид, хинидин) и IС (морацизин, пропафенон) применять нельзя!

Источник

Интоксикация сердечными гликозидами

! Интоксикация сердечными гликозидами (СГ) — состояние, развивающееся в результате токсического воздействия СГ. Интоксикация может возникнуть как на фоне передозировки, так и при нормальной концентрации препаратов наперстянки в плазме крови (например, при гипопротеинемии большая часть СГ циркулирует в свободном состоянии, что обусловливает более быстрое развитие токсических эффектов). Обычно течение острое, реже — хроническое.

Частота — 5-23% пациентов, принимающих препараты наперстянки и другие СГ.

  • Передозировка СГ (вт.ч. при суицидальных попытках) Передозировка СГ при суицидальных попытках)
  • Отравление растениями, содержащими СГ.

    Факторы риска

  • Читайте также:  Дегазация средств индивидуальной защиты что это
  • Депрессия сегмента S-T
  • Удлинение интервала P-Q >0,20 с
  • Снижение, инверсия зубца Т
  • Укорочение интервала Q-T
  • Внезапное нарушение сердечного ритма на фоне приёма СГ:
  • синусовая брадикардия
  • экстрасистолы предсердно-желудочковые, предсердные или желудочковые (часто аллоритмия в форме бигеминии или тригеминии)
  • ускоренный ритм из предсердно-желудочкового соединения
  • пароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового узла
  • трепетание предсердий
  • АВ блокада типа Венкебаха
  • блокада ножек пучка Киса
  • предсердная тахикардия с АВ блокадой
  • двунаправленная желудочковая тахикардия.

    Лабораторные исследования

  • При брадикардии — атропин.
  • При интоксикации на фоне гипокалиемии — препараты калия, например калия хлорид внутрь или в/в капельно в составе поляризующей смеси (калия хлорид 2 г, инсулин 6 ЕД, 5% р-р глюкозы 350 мл; калия хлорид 4 г, инсулин 8 ЕД, 10% р-р глюкозы 250 мл). При приёме препарата внутрь пациентам с гипертрофией левого предсердия или при лечении холиноблокаторами повышен риск изъязвления слизистой оболочки пищевода, желудка.
  • При желудочковых аритмиях.
  • Лидокаин 50-100мг в/в в течение 3-4 мин, при необходимости повторять каждые 5 мин до суммарной дозы 300 мг/ч, или его инфузия со скоростью 20-50 мкг/кг/мин.
  • Фенитоин (дифенин) по 100 мг через каждые 3-5 мин (общая доза — 1 000 мг) или в/в капельно в дозе 10-15 мг/кг в течение 1 и более часов; для поддерживающего лечения -400-600 мг в таблетках или капсулах внутрь 1 р/сут.
  • Препараты магния показаны каждому больному с подозрением на дигиталисную интоксикацию при отсутствии гипермагниемии и без нарушений функции почек.
  • Для ускорения клиренса гликозида — активированный уголь по 25 г каждые 4 ч в течение 40 ч или холестирамин по 4 г каждые 6 ч.
  • Коррекция ацидоза.
  • При тяжёлых угрожающих жизни аритмиях, связанных с передозировкой дигоксина или дигитоксина, — иммунный дигоксиновый фрагмент (дигоксинспецифические AT ) дигибинд.

    Течение и прогноз благоприятны по истечении 24 ч от первых признаков интоксикации.

  • Частое проведение ЭКГ, определение концентраций калия и СГ в плазме крови
  • Контроль за функциями почек

  • Тщательное наблюдение за пациентом, принимающим СГ
  • Контроль за концентрацией калия в плазме крови.

    Источник

    Лечение интоксикации сердечными гликозидами

    Необходимо в каждом случае появления интоксикации попытаться установить причину повышения чувствительности и устранить ее. При маловыраженных симптомах интоксикации может быть уменьшена доза или гликозид кратковременно отменяется.

    При возникновении нарушений ритма сердечные гликозиды отменяются.

    Сердечные нарушения ритма, ведущие к гемодинамическим изменениям, являются показанием для назначения противоаритмических средств.

    Одним из эффективных средств терапии дигиталисных аритмий являются соли К.

    Калий оказывает отрицательное инотропное действие (т.е. в какой-то степени являются антагонистами сердечных гликозидов).

    Хлорид калия может назначаться для приема внутрь (6-8 г). Применяется он в/в в виде поляризующей смеси 200 мл 2% р-ра хлорида К + 200 мл 5% р-ра глюкозы + 4-6 ед. инсулина + 5 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты.

    Панангин содержит небольшое количество «К», поэтому при гликозидной интоксикации эффективен лишь в достаточно больших дозах, 8 амп. в/в, т.е. 80 мл или 30-40 драже внутрь. От этой дозы может быть чувство жара, тошноты.

    Особенность дигиталисной интоксикации – сочетание нарушений ритма с А-В блокадой.

    Это препятствует назначению большинства противоаритмических препаратов, т.к. они также ухудшают проводимость.

    Назначаются антиаритмические препараты, не вызывающие нарушение атриовентрикулярной проводимости: дифенин 100-200 мг (1-2 табл.) 4 раза в день, лидокаин (при желудочковых аритмиях в/в) при отсутствии А-В блокады.

    В качестве физических антагонистов могут быть назначены активированный уголь (50-100 г) или холестирамин (4-8 г).

    Для ликвидации гиперкальциемии вводят в вену комплексонообразователи: динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) и лимоннокислый натрий.

    Соль ЭДТА вводится капельно 2-4 мг в 500 мл 5% глюкозы. Эффект быстрый, но кратковременный (на период введения).

    Натрий лимоннокислый 2% вводится в дозе 50-250 мл капельно. Устраняет экстрасистолы при интоксикации гликозидами, но не эффективен при экстрасистолии другого происхождения.

    Может быть назначен унитиол в/в в 5% растворе глюкозы из расчета 1 мл на 10 кг веса. Эффективность его не очень высока.

    При интоксикации сердечными гликозидами могут применяться антитела для связывания сердечных гликозидов. Таким препаратом является дигибид. Каждые 40 мг препарата (1 амп.) связывают 0,6 мг дигоксина или дигитоксина.

    Растворяют в воде (4 мл на 1 флакон) и вводят в течение 30 минут (в изотоническом растворе NaCl антитела выпадают в осадок).

    Источник