Меню

Респираторные аллергозы у детей классификация



Респираторные аллеpгoзы

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Респираторные аллеpгoзы — собирательное понятие, которое включает в себя аллергические заболевания верхних дыхательных путей (малые формы респираторных аллергозов), бронхиальную астму и более редкие заболевания аллергический этиологии: экзогенный аллергический альвеолит, аллергическую пневмонию, эозинофильный легочный инфильтрат.

Аллергические заболевания верхних дыхательных путей («Малые» формы респираторных аллергозов)

Причины респираторных аллергозов. При респираторной аллергии происходит преимущественно ингаляционная сенсибилизация различными экзогенными аллергенами.

Бытовые аллергены занимают ведущее место в формировании респираторных аллергозов.

Домашняя пыль многокомпонентна по составу. В нее входят аллергены клещей домашней пыли, эпидермальные, грибковые, бактериальные, химические аллергены.

У ребенка с респираторной аллергией может быть гиперчувствительность как к комплексному аллергену домашней пыли, так и к отдельным ее компонентам.

Основную часть домашней пыли составляют аллергены инсектной фауны жилища: хитиновой оболочки, секретов и экскретов клещей домашней пыли (D. pteronyssimus, D. farinae, D. microceras, Euroglyphus mainae), тараканов (Blattella germanica, Blattella orintalis). Много клещей находится в коврах, драпировочных тканях, постельных принадлежностях, мягких игрушках и мебели. Наилучшими условиями для размножения клещей являются температура 22-26 °С и относительная влажность более 55%.

Высокая частота грибковой сенсибилизации при аллергических заболеваниях респираторного тракта объясняется повсеместной распространенностью плесневых грибов в природе. Их споры по размерам меньше, чем пыльца и разносятся на большие расстояния. Особенно высока концентрация грибковых аэроаллергенов в регионах с высокой влажностью.

Пищевые аллергены играют меньшую роль в этиологии респираторной аллергии, чем ингаляционные, однако общеизвестна их роль в формировании и течении как малых форм аллергозов (аллергические риниты, рецидивирующие ларингиты), так и бронхиальной астмы, экзогенного аллергического альвеолита.

Симптомы респираторных аллергозов..

Сезонность аллергигеского ринита зависит от спектра сенсибилизации

  • при бытовой сенсибилизации клинические проявления наблюдаются круглый год с усилением в осенне-зимний период;
  • при пыльцевой сенсибилизации имеется отчетливая сезонность обострений.

Аллергический ринит у детей, как правило, сочетается с синуситами (болезненность при пальпации в точке выхода тройничного нерва, симметричное затемнение с неровными контурами на рентгенограмме), евстахиитом, гиперплазией аденоидов, отитом и другими поражениями верхних дыхательных путей.

Диагностика респираторных аллергозов.. Определенные трудности представляет дифференциальная диагностика заболеваний верхних дыхательных путей аллергической и инфекционной этиологии.

Диагностика малых форм респираторных аллергозов основана на оценке перечисленных клинических проявлений, анализе аллергологического анамнеза и результатов аллергологического обследования, методики проведения которого рассмотрены в разделе диагностики бронхиальной астмы у детей.

Лечение. При всех формах респираторного аллергоза надо стремиться к максимальному разобщению с причинно-значимым аллергеном (см. Лечение и профилактика поллиноза).

При обострении аллергического заболевания верхних дыхательных путей детям назначают антигистаминные препараты I (тавегил, супрастин, диазолин, фенкарол), II (зиртек, кларитин, семпрекс, гисталонг, кестин) или III поколение (телфаст). При выраженной заложенности носа необходимо назначение деконгестантов симпатомиметического действия (галазолин). Лечение этими препаратами проводят до 5-7 дней, поскольку более продолжительное их применение чревато развитием синдрома «рикошета», проявляющегося в увеличении отека слизистой оболочки носа. Новые сосудосуживающие препараты (отривин, африн, ксимелин, називин, тизин) не столь агрессивны, однако, их применение свыше 2-3 недель нежелательно по тем же причинам. Эффективны комбинированные препараты с деконгестантной и антигистаминной активностью (антистин-привин, ринопронт, клариназе). Показано применение антигистаминных средств местно (интраназально): аллергодил, гистимед.

[1], [2], [3], [4], [5]

Источник

Клиника и рациональная фармакотерапия респираторных аллергозов

Аллергический ринит (АР) представляет собой глобальную проблему здравоохранения. В мире АР страдают, по крайней мере, 10–25% населения, среди школьников по данным российских авторов — 20–24%, однако АР достаточно часто наблюдается и в раннем возрасте [1–3

Аллергический ринит (АР) представляет собой глобальную проблему здравоохранения. В мире АР страдают, по крайней мере, 10–25% населения, среди школьников по данным российских авторов — 20–24%, однако АР достаточно часто наблюдается и в раннем возрасте [1–3, 16]. В возрастной группе до 5 лет распространенность АР наиболее низкая, подъем заболеваемости отмечается в раннем школьном возрасте. Хотя АР не расценивается как тяжелое заболевание, тем не менее, он оказывает существенное влияние на качество жизни, на социальную активность, когнитивные функции и на общее развитие ребенка. АР в значительной степени способствует высокой заболеваемости острыми респираторными инфекциями (ОРИ) у детей. Доказано, что у детей с аллергией ОРИ встречается чаще, чем у детей без аллергии, находящихся в тех же условиях [4]. У больных с аллергией высокая заболеваемость ОРИ обусловлена прежде всего снижением барьерной функции слизистой оболочки дыхательных путей, что облегчает проникновение вирусов, а также факторами, загрязняющими воздух. У детей, страдающих АР, в 70% случаев поражаются околоносовые пазухи, у 30–40% диагностируют аденоидиты, у 30% — рецидивирующие и экссудативные средние отиты, у 10% — заболевания гортани [5, 6].

Кроме того, АР следует считать фактором риска развития других респираторных аллергозов, в том числе бронхиальной астмы (БА).

Читайте также:  Аллерголог в астрахани алексеева

По данным ряда авторов, АР предшествует проявлению астмы или развивается одновременно с ней у 59–85% пациентов во всех возрастных группах [10, 11]. По данным Научного центра здоровья детей РФ, АР выявлен у 39% больных в возрасте от одного года до 15 лет, страдающих БА, причем в 80% случаев АР предшествовал формированию БА [3].

Кроме того, доказана общность механизмов воспаления при этих заболеваниях, что явилось основой для создания концепции «единая дыхательная система, единое заболевание» (программа ARIA — аллергический ринит и его влияние на астму).

Таким образом, АР — фактор риска развития БА.

Ранняя диагностика и терапия АР предотвращает «выход» на БА, а также приводит к уменьшению частоты и тяжести приступов БА.

В то же время, по данным Ж. Н. Терентьевой, у большинства больных БА имеют место клинико-лабораторные доказательства наличия субклинического персистирующего воспаления слизистой оболочки полости носа, в связи с чем лечение БА без учета наличия АР часто не дает возможность полностью контролировать течение заболевания.

АР определяется как заболевание носа, вызываемое аллергенами и характеризующееся IgЕ-зависимым воспалением слизистой оболочки носовой полости. Воспаление является основой развития неспецифической назальной гиперреактивности.

Симптомы АР включают в себя:

  • ринорею;
  • обструкцию носа;
  • зуд в носу;
  • чихание;
  • жжение в носу (иногда снижение или отсутствие обоняния — аносмия).

Новая классификация АР (табл. 1):

  • учитывает симптомы и показатели качества жизни;
  • предполагает выделение «интермиттирующего» и «персистирующего» ринита на основании длительности сохранения симптомов;
  • предполагает выделение «легкого» и «среднетяжелого/тяжелого» ринита с учетом выраженности симптомов и степени ухудшения качества жизни.

Однако для России более приемлема старая классификация АР.

По этой классификации выделяют:

  • острый эпизодический;
  • сезонный;
  • персистирующий.

Эпизодический контакт с ингаляционными аллергенами может провоцировать острые симптомы аллергии, которые диагностируются как острый эпизодический АР. Сезонный АР может быть диагностирован на основании анамнеза, провоцирующим фактором является пыльца деревьев и трав. При персистирующем АР назальные симптомы наблюдаются более чем 2 часа в день или более чем 9 месяцев в году [3, 7]. Персистирующий АР обычно отмечается при сенсибилизации к аэроаллергенам домашней пыли, к клещам, тараканам или эпидермальным аллергенам.

Факторы, вызывающие АР (триггеры) в зависимости от возраста: у детей раннего возраста чаще всего пищевые аллергены; у детей старшего возраста — эпидермальные аллергены (шерсть животных, перхоть, слюна, моча, перо птиц, сухой корм для рыб), плесневые грибы, клещи домашней пыли, аллергены тараканов. В возрасте 5–6 лет появляется сенсибилизация к аллергенам пыльцы растений. Регистрируются случаи обострений АР в связи с приемом медикаментозных средств, причем наиболее часто причинно-значимыми в инициировании его симптомов являются пенициллин и полусинтетические пенициллины, антибиотики тетрациклинового и цефалоспоринового ряда, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные препараты.

Сезонный АР (САР), как правило, развивается остро — с появления зуда в носу, слизистых или водянистых выделений из носа, чихания, затруднения носового дыхания. САР обычно сопровождается и аллергическим конъюнктивитом.

У части детей в период обострения АР выявляются также симптомы БА. У ряда детей поллинозы и САР, как их проявление, развиваются на фоне уже сформировавшихся других аллергических заболеваний.

Круглогодичный АР (КАР) характеризуется менее острым началом. Симптомы возникают на протяжении всего года либо постоянно, либо под влиянием различных аллергенов, например, при уборке квартиры.

Часто симптомы АР проявляются в ночные и утренние часы.

У детей, страдающих АР, в процесс может вовлекаться слизистая оболочка придаточных пазух носа, развивается отек аденоидных вегетаций, симулируя их гипертрофию. При АР может наблюдаться стекание светлой слизи по задней стенке глотки, что становится причиной спастического кашля и небольшой осиплости голоса. Гипертрофия аденоидов может быть следствием частых респираторных инфекций или длительного постназального дренажа или аллергического воспаления. У 33–50% детей с АР вследствие отека слизистой носа развиваются евстахиит, серозный отит. По данным пробы с физической нагрузкой у 40% больных регистрируются признаки бронхиальной гиперреактивности (ГР). В связи с развитием назальной ГР с течением времени у больных с персистирующим АР обострение воспалительного процесса могут вызвать и неспецифические факторы (химические поллютанты, метеоусловия). Ранее подобный ринит трактовался как вазомоторный ринит.

Диагностика аллергического ринита

  1. Анамнез:
    • отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям;
    • отягощенный собственный аллергологический анамнез;
    • наличие связи обострения заболевания с причинно-значимым аллергеном;
    • положительный эффект элиминации.
  2. Риноскопия.
  3. Определение содержания эозинофилов в риноцитограммах.
  4. Определение уровня общего и специ­фических IgE.
  5. Постановка кожных проб со стандартными аллергенами.
  6. Определение назальной проходимости методом передней активной риноманометрии.
  7. Определение назальной реактивности с помощью эндоназальных провокационных проб.
  8. Компьютерная бронхофонография.

Критерии дифференциальной диагностики аллергического и неаллергического ринита включают ряд клинико-анамнестических и лабораторных признаков (табл. 2):

Осложнения АР:

1) аденоидиты;
2) синуситы;
3) евстахеиты;
4) отиты;
5) спастический кашель, осиплость голоса;
6) хроническая назальная обструкция, которая приводит к формированию «аллергического лица»: темные круги под глазами, поперечная складка на спинке носа, нарушение развития лицевого черепа (неправильный прикус, дугообразное нёбо, уплощение моляров).

Лечение аллергического ринита:

1) элиминационные мероприятия (устранение контакта с аллергеном), иногда, особенно у детей раннего возраста и при интермиттирующем АР легкой степени тяжести, этих мероприятий бывает достаточно;
2) медикаментозная терапия:
• топические деконгестанты (сосудосуживающие препараты) (ДК);
• интраназальные Н1-блокаторы;
• антигистаминные препараты системного действия (АГ);
• кромоны;
• назальные глюкокортикостероиды (НГКС);
• антилейкотриеновые препараты;
3) аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ)

Читайте также:  Как проверит есть ли у тебя аллергия от тату

Топические деконгестанты

Деконгестанты (ДК) не оказывают положительного влияния на патогенез заболевания, однако назначение их возможно при выраженной заложенности носа в течение короткого промежутка времени с целью облегчения самочувствия больного. ДК быстро и эффективно восстанавливают носовое дыхание как при аллергическом рините, так и при остром инфекционном рините.

ДК уменьшают отек слизистой носа, что предотвращает обструкцию слуховой трубы и является профилактикой развития евстахеита, а также среднего отита. Опасность применения ДК при АР заключается в том, что их бесконтрольное применение может привести к развитию тахифилаксии (за счет угнетения эндогенного норадреналина), в связи с чем курс лечения для большинства сосудосуживающих средств составляет 3–7 дней. Длительное (свыше 7–10 дней) использование этих препаратов может вызывать выраженный отек в полости носа, назальную гиперреактивность, изменения гистологического строения (ремоделирование) слизистой оболочки, то есть развитие медикаментозного ринита.

Все ДК делятся на препараты короткого действия (до 4–6 часов): фенилэфрин, нафазолин, тетризолин; средней продолжительности (до 8–10 часов): ксилометазолин; длительного действия (до 12 часов): оксиметазолин.

ДК следует применять с осторожностью у детей в возрасте до одного года, поскольку терапевтический интервал этих средств узок. Назначая ДК, следует помнить, что относительная площадь слизистой оболочки носа у детей значительно больше, чем у взрослых. При попадании на слизистую оболочку носа грудного ребенка доза сосудосуживающего препарата (в расчете на единицу массы тела) значительно выше, чем при его применении у взрослых. Вследствие этого могут наблюдаться такие побочные явления, как повышение артериального давления, тремор, судороги. Поэтому перспективным является использование средств, которые наряду с действующим веществом содержат увлажняющие компоненты. Отривин — лекарственная форма ксилометазолина с увлажняющими компонентами (сорбитол + метилгидроксипропилцеллюлоза), что дает возможность более длительного применения (до 10 дней). Отривин спрей (0,05%) применяется с первого месяца жизни до шести лет по одному введению в каждый носовой ход 1–2 раза в день. С грудного возраста до одного года следует применять под наблюдением врача. Отривин спрей 0,1% — детям старше шести лет — по 1 впрыску 2–3 раза в день в каждый носовой ход.

  • Азеластин (Аллергодил) (эффект через 15 мин, длительность — 12 час). 1 табл. — 2 мг на ночь; спрей — по 1 дозе в каждый носовой ход — 1–2 раза в день (с 6 лет). Курс индивидуальный, но не более 6 мес; глазные капли — по 1 капле в каждый глаз — 2–4 раза в день (с 4 лет);
  • Левокабастин (Гистимет спрей) — по 2 дозы в каждый носовой ход — 2 раза в день; глазные капли 0,05% — по 1 капле в каждый глаз — 2 раза в день, до прекращения симптомов заболевания.

Антигистаминные препараты системного действия (АГ) (табл. 3, 4). АГ системного действия предотвращают и уменьшают такие симптомы, как зуд, чихание, ринорея, но менее эффективны в отношении назальной обструкции. Наилучший эффект достигается при их профилактическом применении перед контактом с аллергеном. Добавление к терапии назальными ГКС АГ-препаратов оправдано при сопутствующем аллергическом конъюнктивите и атопическом дерматите.

Выделяют АГ 1-го и 2-го поколения.

Все АГ 1-го поколения, легко проникая через гематоэнцефалический барьер, оказывают седативное действие, а также обладают М-холинолитическим и противовоспалительным эффектом. Эффективность этих препаратов сопоставима, однако чувствительность к ним различна. В связи с возможностью привыкания к АГ 1-го поколения, их используют короткими курсами 5–7 дней. Фенистил — блокатор Н1-гистаминовых рецепторов — обладает также противозудным действием, умеренным седативным эффектом. Противозудное действие препарата начинается через несколько часов после его использования и сохраняется на протяжении 6–10 часов.

Основные преимущества АГ препаратов 2-го поколения:

1) практически отсутствует седативный и снотворный эффект;
2) оказывают селективное действие на Н1-гистаминовые рецепторы;
3) продолжительность действия — до 24 часов;
4) отсутствие привыкания к ним даже при длительном применении;
5) у большинства АГ наблюдается остаточное действие в течение одной недели после их отмены;
6) обладают не только антигистаминным действием, но и противовоспалительными свойствами.

Оральные АГ средства быстро уменьшают (в течение менее одного часа) назальные и глазные симптомы аллергии.

Кромоны

Кромоны в виде назального спрея — Кромогексал, Кромоглин, Кромосол, Ломузол — используются при легких и умеренно выраженных проявлениях АР, являются препаратами выбора у детей раннего возраста. Препараты назначаются: интраназально — по 1 дозе в каждый носовой ход 4 раза в день; глазные капли (Кромогексал, Кромоглин, Оптикром, Лекролин, Хайкром) — по 1 капле в каждый глаз 4 раза в день.

Глазные капли неэффективны при интраназальном применении!

Частота использования может быть снижена через 2–3 недели после начала лечения. Кромоны наиболее эффективны при их профилактическом применении перед контактом с аллергенами. При отсутствии эффекта от начальной терапии (через 5–7 дней) возможно назначение комбинированной терапии с антигистаминными препаратами II поколения. При достижении положительного результата терапии один из компонентов должен быть отменен.

В лечении аллергического ринита и аллергического конъюнктивита (АК) могут быть использованы комбинированные препараты:

  • Виброцил (АГ + ДК) — капли (с одного месяца), спрей, назальный гель (с 6 лет);
  • Ринопронт (АГ + ДК) — сироп (с одного года), капсулы (с 12 лет);
  • Клариназе (АГ + ДК) — таблетки (с 12 лет);
  • Спераллерг (АГ + ДК) — глазные капли — при сезонном АК;
  • Аллергофтал (АГ + ДК) — глазные капли — при сезонном АК;
  • Кромозил (кромогликат + ДК) — глазные капли.
Читайте также:  Маска из гиалуроновая кислота аллергия

Виброцил — комплексный двухкомпонентный назальный деконгестант. В состав препарата Виброцил входят: фенилэфрин — 2,5 мг (ДК), диметиндена малеат — 250 мкг (АГ). Благодаря наличию двух компонентов препарат оказывает сосудосуживающий, противоотечный и противоаллергический эффекты. Как было ранее сказано, большинство ДК при длительном применении вызывают развитие тахифилаксии. В меньшей степени это свойственно фенилэфрину, который обладает мягким вазоконстрикторным действием за счет высокоселективного агонизма к альфа1-адренорецепторам и не вызывает значительного снижения кровотока в слизистой оболочке носа. Благодаря естественному уровню рН и изотоничности Виброцил не нарушает функцию реснитчатого эпителия слизистой оболочки и при отмене лечения не вызывает реактивную гиперемию. Поэтому препарат может применяться дольше большинства деконгестантов — до двух недель. Виброцил также является эффективным средством при лечении тубарной дисфункции на фоне аллергического ринита. Начало действия препарата Виброцил — через 5 минут, максимальный эффект — к 60-й минуте, максимальная продолжительность действия — до 6 часов.

Литература

  1. Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа. М., 2004.
  2. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М., 2008.
  3. Аллергология и иммунология (клинические рекомендации для педиатров). Под ред. А. А. Баранова и Р. М. Хаитова. 2-е изд., испр. и доп. М.: Союз педиатров России, 2010. 252 с.
  4. Вопросы современной педиатрии. 2009; 8 (4), с. 106–110.
  5. Вопросы современной педиатрии. 2010: 9 (6).
  6. Педиатрическая фармакология. 2011: 8 (3), с. 47–52, 6–14, 47–52, 70–74.
  7. Педиатрическая фармакология. 2011: 8 (1), с. 40–44.
  8. Педиатрическая фармакология. 2011: 8 (2), с. 50–56.
  9. Педиатрическая фармакология. 2010: 7 (1), с. 42–47.
  10. Лечащий Врач. 2009, № 6.
  11. Лечащий Врач. 2011, № 1.
  12. Пульмонология. 2010, № 1, с. 80–86.
  13. Неотложная терапия бронхиальной астмы у детей. Пособие для врачей. М., 1999.
  14. Consilium Medicum. Педиатрия. 2008, № 2, с. 57–61, 68–73.
  15. Карпова Е. П. Лечение аллергического ринита у детей (рук-во для врачей). «ГЭОТАР-медиа», 2007. 192 с.
  16. Неотложные состояния у детей. М.: «Медицинская книга», 2002. 176 с.
  17. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2006 г. М.: Атмосфера, 2007. 103 с.
  18. Global strategy for asthma management and prevention. Revised 2006. 96 p.

Т. А. Сидорова, кандидат медицинских наук, доцент
В. П. Алфёров, доктор медицинских наук, профессор
Ф. П. Романюк, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Орлов, кандидат медицинских наук, доцент

СПбМАПО, Санкт-Петербург

Источник

Аллергоз респираторный: симптомы, диагностика, лечение

Аллергоз респираторный: симптомы, диагностика, лечение в Новосибирске в клинике Блеск

Аллергоз респираторный – это заболевание верхних дыхательных путей, к которым относятся нос, носоглотка, гортань, трахеи и бронхи.

Причины развития

Аллергоз респираторный развивается вследствие поражения аллергическим процессом слизистой оболочки всего дыхательного тракта и рассматривается медициной с позиций измененной иммунологической реактивности. Ведь эта болезнь – ни что иное, как взаимодействие попадающего в организм аллергена с иммунной системой.

К неинфекционным аллергенам относятся:

  • бытовые: домашняя и книжная пыль, пух и перо подушки
  • пыльцевые: тимофеевка, овсяница, тополь, амброзил и др.
  • эпидермальные: шерсть, пух, перхоть животных и человека
  • пищевые: апельсины, шоколад, клубника, куриные яйца и др.
  • лекарственные: антибиотики, ацетилсалициловая кислота, новокаин и др.
  • химические: консерванты, ядохимикаты, стиральные порошки, косметика.

К инфекционным относятся:

  • бактериальные
  • вирусные
  • грибковые микроорганизмы.

Симптомы респираторного аллергоза

Зуд и жжение в носу (это заставляет больных постоянно тереть нос- «аллергический салют»), приступы чиханья, водянистые или пенистые выделения из носа, отек слизистой оболочки носа и мягкого неба, явления евстахиита, отечность век, инъецированность склер, ощущение инородного тела в глазу.

При сезонном риносинусите нередки общее недомогание, головная боль, сонливость, возможны подъем температуры до субфебрильных цифр, раздражительность. Довольно часто риносинусит предшествует развитию бронхиальной астмы.

Диагностика респираторного аллергоза

Диагностика базируется на данных клиники, риноскопии (вид слизистой оболочки, отек нижних и средних носовых раковин, наличие выделений), рентгенографии (утолщение слизистой оболочки верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта), выявлении высокого уровня иммуноглобулина Е, результатах кожного тестирования и др. Дифференциальный диагноз проводят с риносинуситами инфекционного генеза.

Лечение аллергоза респираторного

Лечение, в первую очередь, заключаются в ограничении контакта пациента с аллергенами, провоцирующими заболевание. Препараты назначаются врачом: антигистаминные или гормональные. Для лечения аллергического ринита, врач может назначить аэрозоли для снятия отека носовых ходов.

Для продуктивного лечения назначаются физиотерапевтические процедуры и витаминотерапия. Чтобы облегчить ситуацию назначаются ингаляции или бронхорасширяющие таблетки.

В медицинском центре «Блеск» прием ведет врач аллерголог-иммунолог высшей категории.

Для Вашего удобства в центре работает лаборатория, где, после консультации врача Вы можете сразу сдать все необходимые анализы в тот же день.

Аллерголог – иммунолог клиники «Блеск» для каждого пациента назначит индивидуальное лечение позволяющее взять под контроль заболевание.

Отзывы наших пациентов

Источник